Réservation 5 ème primaire

Nom de l'élève Post nom de l'élève Prénom de l'élève Sexe de l'élève Lieu de naissance Date de naissance

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Nationalité Réligion Ecole de provenance Groupe sanguin Allérgie sanitaire Nom complet du père Contact du père Profession du père Adresse du père

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Nom complet de la mère Contact de la mère Profession de la mère Adresse de la mère

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Nom complet du tuteur Contact du tuteur Adresse du tuteur

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Nom complet de la Personne autorisée récupérer l'enfant Contact de la Personne autorisée récupérer l'enfant